卒中可改变的危险因素

卒中是致残和致死的主要疾病之一

预估87%的卒中可能归因于可改变危险因素，如高血压、高血脂、肥胖、高血糖等

47%的卒中可归因于生活和行为因素，如吸烟、饮食、久坐等

不同种族/民族、特殊人群（如老年人、孕产妇等）、地理环境等因素也可影响卒中发病率、患病率和危险因素管理

近期Stroke发表综述，探讨了卒中可改变的危险因素，包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病，以及行为改变、生活方式因素的作用，以期为预防卒中危险因素，改善风险管理，减轻卒中负担提供参考

👉高血压

高血压是与复发性卒中和主要心血管不良事件相关的重要可改变危险因素

约70%~80%的卒中患者罹患高血压，且其中16%~40%的高血压患者为难治性高血压（即使用了3种以上降压药，血压仍高于目标值），因此降压治疗尤为重要

荟萃分析结果显示，收缩压每降低5mmHg，无论是否有心血管疾病史，患者卒中风险可降低13%（RR=0.87，95%CI=0.84~0.91）

2021年，2021年，美国心脏病协会（AHA） 发布的二级预防指南建议：

卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的降压目标为＜130/80 mmHg

家庭血压监测也越来越多地被用于评估药物和改变生活方式对血压的影响，尽可能的让患者均从有效降压中获益是高血压管理的未来趋势

👉高血脂

高血脂管理是卒中二级预防的重要干预措施

AHA最新卒中二级预防指南建议：

对于近期缺血性卒中和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＞100 mg/dl的患者，应开始使用高强度他汀类药物治疗；对于已经有动脉粥样硬化病变的患者推荐强化降脂目标（必要时可添加依折麦布）

他汀类药物是降脂的首选，但部分患者即使用了高强度他汀类药物，LDL-C水平仍然无法达到指南建议目标，或是无法耐受他汀

前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9（PCSK9）抑制剂的出现给这部分患者带来了治疗新希望

荟萃分析表明，PCSK9抑制剂可显著降低缺血性卒卒中风险（RR=0.76，95%CI=0.66~0.89，P＜0.001）

最新AHA指南推荐：对于正在服用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布，LDL-C水平仍持续＞70 mg/dl的极高危缺血性卒中患者，可使用PCSK9抑制剂作为二级预防措施

脂蛋白（a）[Lp(a)]水平升高也与心血管风险增加有关，PCSK9抑制剂也已经证实可有效降低Lp(a)水平，未来可考虑系统性研究PCSK9抑制剂，以确定其在降低缺血性卒中方面的潜力

👉糖尿病

糖尿病前期与糖尿病均与初始缺血性卒中和卒中复发风险增加有关，强化血糖控制是卒中二级预防的关键措施

AHA二级卒中预防指南建议：多数患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平应≤7%

胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和噻唑烷二酮类药物，已被证实可使动脉粥样硬化性心血管疾病患者获益，包括降低缺血性卒中风险

美国糖尿病协会（ADA）指南建议：糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（或具有极高风险的动脉粥样硬化性心血管疾病）患者可使用GLP-1受体激动剂

但行为和生活方式改变，对于糖尿病患者血糖控制，以及避免由糖尿病前期发展为糖尿病至关重要

👉心血管疾病

心血管疾病也会增加卒中风险，如房颤、心肌病等

研究显示，房颤可导致缺血性卒中风险增加5倍，房颤相关卒中的死亡率和残疾率也高于其他原因引起的卒中高达20%的房颤患者首发症状为卒中

AHA指南建议：不明原因的卒中患者应长期进行心脏监测，以评估是否为隐匿性房颤，但指南并无关于监测持续时间和类型的更详细建议

多数情况下，房颤患者首选预防卒中策略为抗凝治疗，但目前抗凝药治疗在临床实践中存在应用不足的问题，有待后续解决

心衰是卒中的另一个心血管危险因素，其与缺血性卒中、颅内出血和蛛网膜下腔出血风险增加有关

除了心衰合并房颤外，相关国际指南并不建议使用抗凝剂，既往相关研究显示，使用华法林的患者，主要结局（缺血性卒中、脑出血或死亡）和死亡风险降低，临床净获益增加。类似地，在卒中风险极高的心衰患者中也观察到这种临床获益

👉特殊人群卒中预防策略：女性和孕产妇

女性存在特有的卒中危险因素，即激素

妊娠和妊娠并发症，以及使用口服避孕药均可能增加卒中风险；绝经、自然激素水平变化以及激素替代疗法均被证明可能增加卒中风险；子宫切除和卵巢切除是特有危险因素包括

👉行为和生活方式的改变

行为和生活方式改变是预防卒中的核心措施，有助于预防或改善相关卒中危险因素的影响

AHA提出的Life’s Essential 8（LE8）心血管健康评分，强调了预防心血管疾病（包括卒中）的关键健康行为和健康因素

AHA/美国卒中协会（ASA）发布的2021年卒中二级预防指南，提供了营养、体力活动、戒烟等方面的针对性建议。尽管看起来这些方式都比较简单，且得到了大量证据的支持，但对于患者而言要落实到实处并坚持下来，仍然具有很大的挑战性 https://pbs.twimg.com/media/GABNybaXEAAWiIG.jpg